Дифференциальная диагностика синдрома генерализованной липодистрофии

Имеется немало сообщений |2, 6, 7] о клинической картине синдрома генерализованной липодистрофии (СГЛ). Поскольку СГЛ является достаточно редким эндокринно-обменным заболеванием, известны случаи диагностических ошибок, что можно объяснить недостаточной информированностью терапевтов и эндокринологов о многообразии проявлений СГЛ. В настоящей статье мы хотим обратить внимание читателей на наиболее часто встречающиеся диагностические ошибки, с которыми нам приходилось сталкиваться на протяжении длительного времени наблюдения за больными СГЛ. Как правило, диагностика этого синдрома не вызывает затруднений. Внешний вид больных достаточно характерен: исчезновение подкожного жирового слоя на большей части поверхности тела в сочетании с истинной гипертрофией скелетной мускулатуры и отсутствием дефицита массы тела (рис. I, 2). В крови больных выявляются значительная гиперлипидемия, выраженное повышение содержания инсулина и весьма часто - инсулинрезистентная гипергликемия. Подробно клиническая картина СГЛ описана нами ранее [5]. Будучи синдромом, в основе которого лежат нарушения нейроэндокринной регуляции всех видов метаболизма, СГЛ затрагивает в различной степени деятельность большинства эндокринных желез, что так или иначе находит отражение в клинической картине заболевания. Наиболее часто приходится дифференцировать СГЛ и акромегалию. Действительно, оба эти состояния имеют общие проявления, которые обусловлены преобладанием в организме больных СГЛ и акромегалией анаболических процессов над катаболическими. К таким проявлениям следует отнести часто встречающиеся при СГЛ и акромегалии умеренный прогнатизм, укрупнение кистей и стоп, расширение межзубных промежутков, утолщение всех слоев дермы, затылочную кожную складку, висцеро- и флебомегалию, гиперлипидемию, нарушение толерантности к глюкозе. У некоторых больных в период манифестации СГЛ и акромегалии отмечается возобновление роста. В то же время причины гиперанаболизма у больных СГЛ и акромегалией различны. При акромегалии он обусловлен гиперпродукцией гормона роста, а у больных СГЛ - хронической эндогенной гиперпродукцией инсулина. Однако в отличие от акромегалии для СГЛ характерны следующие особенности. Прогнатизм и гипертрофия кистей при СГЛ никогда не достигают такой степени, как при акромегалии. Гиперлипидемия у больных СГЛ, напротив, выражена значительно сильнее. Базальное содержание соматотропина при СГЛ всегда в пределах нормы. Кроме того, введение тиролиберина больным СГЛ не вызывает выброса гормона роста в периферический кровоток, как это имеет место при акромегалии. У нас также имеется несколько наблюдений, когда больным СГЛ ошибочно ставился диагноз болезни Иценко - Кушинга (БИК) [3]. В двух случаях неправильная диагностика привела к односторонней адреналэктомии, что, естественно, усугубило течение основного заболевания. Диагностические ошибки в описываемых случаях обусловлены тем, что при СГЛ, как и при БИК, имеют место матронизм, повышение артериального давления (АД), нарушение толерантности к глюкозе, отдельные признаки вирилизации. Тем не менее причины возникновения этих симптомов у больных СГЛ и БИК неодинаковы. Так, матронизм при СГЛ связан с тем, что способность депонировать нейтральные жиры сохраняется у больных в адипоцитах, расположенных только в области лица, шеи и надключичных впадин, а все остальные жировые депо опустошаются. В условиях повышенного липо- генеза в печени сохранившиеся адипоциты избыточно накапливают триглицериды, что и обусловливает столь характерный для многих больных СГЛ матронизм. С гиперлипидемией связана и возникающая при СГЛ резистентность к гипогликемическому действию инсулина, приводящая в итоге к нарушению углеводного обмена. В то же время при БИК контринсулярные эффекты обусловлены избыточным количеством глюкокортикоидов. Гипертензия у больных СГЛ развивается из-за присущего данному заболеванию системного артериосклероза вследствие чрезмерного разрастания гладкомышечных элементов в сосудистой стенке под влиянием хронической гиперинсулинемии. В то же время гипертензия у больных БИК обусловлена главным образом водно-электролитными нарушениями вследствие гиперпродукции минералокортикоидов. Явления вирилизации при СГЛ имеют яичниковое происхождение, в то время как у больных БИК они связаны с избыточным синтезом андрогенов надпочечниками. При проведении дифференциальной диагностики между СГЛ и БИК необходимо обратить внимание на следующие моменты. Для СГЛ характерна мышечная гипертрофия, особенно конечностей. БИК, напротив, свойственны уменьшение мышечной массы и гипотрофия мышц конечностей. Кожа при СГЛ гладкая, чистая, имеют место гипертрофия дермы, утолщение затылочной кожной складки как проявление висцеро- мегалии. У больных БИК кожные покровы вследствие белковой дистрофии истончены, очень характерны стрии, усиление сосудистого рисунка, гнойничковые поражения волосяных фолликулов. Характерным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие остеопороза костей позвоночника при СГЛ и его обязательное присутствие в развернутой клинической картине БИК. СГЛ не свойственна гиперплазия коркового слоя надпочечников, характерная для БИК и выявляемая при пневмосупраренографии, компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании (УЗИ) надпочечников. Наиболее точным критерием для дифференциальной диагностики СГЛ и БИК следует считать определение содержания кортизола в плазме крови или суточную экскрецию его метаболитов с мочой. У больных СГЛ эти показатели в норме, а при БИК они значительно повышены. В отдельных случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики между СГЛ и декомпенсированной формой инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД). При этом у больных диабетом в состоянии тяжелой декомпенсации может почти полностью исчезнуть подкожный жировой слой, что и является причиной диагностических ошибок. К общим для обоих заболеваний признакам следует отнести и значительную потребность в экзогенном инсулине у отдельных больных СГЛ и при декомпенсированном сахарном диабете. В первом случае необходимость введения очень больших доз инсулина постоянна и связана с гиперлипидемией, которая может приводить к очень значительной периферической инсулинорезистентности. Во втором случае суточная доза вводимого инсулина существенно возрастает только на период декомпенсации углеводного и жирового обмена в связи с появлением гиперкето- немии. Основным дифференциально-диагностическим признаком СГЛ в отличие от декомпенсированной формы ИЗСД является отсутствие кетоацидоза, несмотря на имеющиеся у отдельных больных СГЛ значительную гипергликемию и глюкозурию до 200 г в сутки. При этом больные находятся в удовлетворительном состоянии. Для СГЛ в целом не характерен дефицит массы тела, несмотря на распространенную липодистрофию; это объясняется превалированием анаболических процессов. Напротив, при декомпенсированном ИЗСД усиление катаболизма приводит к значительной потере массы тела. При СГЛ, как правило, не наблюдается полиурии и полидипсии, столь типичных для декомпенсированной формы диабета. Нами наблюдалась больная СГЛ, которой по месту жительства был установлен диагноз инсулиномы и была проведена ручная ревизия поджелудочной железы с целью обнаружения опухоли из р-клеток [3]. При ревизии инсулинома не обнаружена, а выявлена гиперплазия островковой ткани всех отделов поджелудочной железы. Причиной диагностической ошибки в данном случае послужили частые гипогликемии, спонтанно возникавшие у больной. Этот клинический признак весьма характерен для СГЛ, особенно в его начальной стадии, и обусловлен хронической функциональной гипер- инсулинемией. Гипогликемические состояния при СГЛ, как и при инсулиноме, возникают обычно после физической нагрузки, при больших промежутках времени между приемами пищи, иногда - без видимой причины. В то же время при СГЛ гипогликемии обычно нетяжелые, без потери сознания, купируются приемом углеводов, не требуют внутривенного введения глюкозы. Проба с толбутамидом (растиноном) у больных СГЛ в отличие от больных с инсулиномой отрицательна, триада Уиппла отсутствует. По мере прогрессирования СГЛ в связи с постепенным развитием периферической резистентности к инсулину частота возникновения гипогликемических приступов снижается. Это отличает больных СГЛ от больныхс инсулиномой, у которых частота и степень тяжести гипогликемий с течением времени, напротив, возрастают. Значительная гиперпродукция инсулина в организме женщин с СГЛ приводит к развитию стромального текоматоза яичников, что вызывает усиление в них синтеза андрогенов. Клинически гиперандрогения проявляется симптоматикой синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). У больных возникают гирсутизм, увеличение менструального цикла с укорочением лютеиновой фазы, в тяжелых случаях появляются стойкая аменорея, бесплодие, признаки вирилизации. Больные жалуются на головную боль, периодическое повышение АД. При УЗИ органов малого таза и пневмопельвиографии определяются увеличенные в размерах кистозно-измененные яичники колбасовидной формы. В крови обнаруживается повышенное количество тестостерона, возрастает экскреция с мочой 17-кетостероидов. По нашим данным, признаки гиполютеи- низма различной степени выраженности обнаруживаются приблизительно у 45 % больных СГЛ. У 25 % больных нами отмечалась крайняя степень СПКЯ, что потребовало оперативного лечения |1|. Совершенно аналогичный симптомоком- плекс имеется при синдроме Штейна - Левенталя (идиопатический СПКЯ). В этой связи, а также из-за высокой распространенности СПКЯ среди больных СГЛ некоторые авторы, в частности В. Г. Баранов и соавт. (4], считают СГЛ разновидностью синдрома Штейна - Левенталя. Мы не можем согласиться с этим мнением, считая, что овариальный полики- стоз при данном заболевании носит вторичный характер и обусловлен хронической эндогенной гиперинсулинемией. Провести дифференциальный диагноз между синдромом Штейна - Левенталя и СГЛ помогают характерный внешний вид (генерализованная липодистрофия, мышечная гипертрофия), а также выраженные нарушения показателей обмена веществ у больных СГЛ. При синдроме Штейна - Левенталя иногда имеют место инсулинорезистентность и гиперлипидемия, но они никогда не достигают столь значительной степени, как при СГЛ. Кроме того, у молодых больных СГЛ часто отмечаются тяжелая гипертензия и ишемическо-метаболи- ческие изменения миокарда, что нехарактерно для синдрома Штейна - Левенталя. Изредка возникает необходимость проведения дифференциального диагноза между СГЛ и гиперфункцией щитовидной железы. Дело в том, что для СГЛ характерно повышение основного обмена. При этом, однако, функция щитовидной железы у больных не нарушается [3, 8]. Клинически повышение основного обмена при СГЛ проявляется усилением аппетита на ф5не отсутствия увеличения массы тела, гипертермией и потливостью, особенно после приема пищи. В ряде случаев у больных отмечаются признаки перевозбуждения - повышенный эмоциональный фон, блеск глаз, нарушение сна. Все это в сочетании с незначительным увеличением щитовидной железы в контексте общей висцеромегалии может имитировать клинику гипертиреоза. Однако причины повышения основного обмена при СГЛ совершенно отличны от таковых при тиреотоксикозе. Гиперметаболизм у больных СГЛ обусловлен усиленным окислением углеводов и липидов и является единственным возможным путем утилизации их избыточного количества, так как при данном заболевании организм в большой степени лишен способности запасать подкожный жир, который является одной из основных точек накопления энергии углеводов, происходящего после каждого приема пищи. В то же время при гипертиреозе гиперметаболизм возникает вследствие специфических эффектов избытка тиреоидных гормонов. Дифференциальный диагноз между СГЛ и гипертиреозом проводится на основании нормальных показателей функциональных тестов щитовидной железы и содержания тиреоидных гормонов в крови. Следует также обратить внимание на характерный внешний вид больных СГЛ, типичные для них гормонально-метаболические нарушения, отсутствие дефицита массы тела, чего не наблюдается при гиперфункции щитовидной железы. Последним заболеванием, с которым при СГЛ достаточно часто приходится проводить дифференциальную диагностику, является синдром Барракера - Симонса. Это родственное СГЛ состояние, имеющее с ним ряд общих клинических черт. Этиология обоих синдромов неизвестна. Оба заболевания имеют в своей основе неспособность адипоцитов накапливать нейтральные жиры, что приводит к липодистрофии с последующим развитием компенсаторной гиперинсулинемии. Однако в отличие от СГЛ при синдроме Барракера - Симонса липодистрофия имеет место только на верхней половине тела (лицо, руки, грудная клетка, передняя брюшная стенка до талии). Ниже талии, напротив, подкожная жировая клетчатка развита избыточно и напоминает у большинства больных рейтузное ожирение. В результате можно провести дифференциальный диагноз уже по характерному внешнему виду больных. Кроме того, при синдроме Барракера - Симонса обмен веществ находится в сбалансированном состоянии. Поэтому для него нетипичны метаболические расстройства, чрезмерная гиперинсулинемии, гипертензия и признаки гиперанаболизма. Таким образом, на примере дифференциальной диагностики СГЛ мы попытались показать многообразие клиникометаболических и гормональных нарушений, возникающих при данном заболевании. Несмотря на то что СГЛ к настоящему времени подробно описан, до сих пор не выявлено диагностического критерия,-специфичного для данного синдрома. Диагноз СГЛ по-прежнему ставится на основании совокупности ряда клинико-биохимических признаков, что способствует диагностическим ошибкам при атипичных формах заболевания. Необходимо дальнейшее изучение патогенеза СГЛ для разработки доступных патогномоничных диагностических показателей и их последующего внедрения в клиническую практику. Это позволит сделать диагностику СГЛ более качественной и определить истинную распространенность данного синдрома. В качестве иллюстрации приводим наблюдение. Больная Н. Поступила в клинику в возрасте 19 лет. Предполагаемая причина заболевания - наследственность (внешне похожа на бабушку по линии отца). Заболела в возрасте 11 лет, когда постепенно начала перераспределяться подкожная жировая клетчатка по типу гипермускулярной липодистрофии. Тогда же появились частая головная боль, гипертермия после приема пищи. Менструации с самого начала (14 лет) нерегулярные, с 17 лет стойкая аменорея. К этому времени сформировалась клиническая картина овариальной гиперандрогении. С 18 лет транзиторная гипергликемия на фоне возникших в более ранний период приступов гипогликемии. При осмотре рост 174 см, масса тела 76 кг. Телосложение по типу «Геркулеса» с избыточным отложением жира в области лица и надключичных впадин. Выраженный гипертрихоз, гирсутизм, низкий голос; субатрофия молочных желез. Показатели сердечно-сосудистой системы без изменений, за исключением умеренного повышения АД до 150/85 мм рт. ст. Печень увеличена на 3 см, болезненная при пальпации. Неврологический статус без особенностей. Щитовидная железа увеличена до II степени без признаков нарушения функции. Краниография: усиление сосудистого рисунка сводов черепа, гиперпневматизация пазухи основной кости. ЭЭГ: диффузные изменения биоритмики коры больших полушарий дизритмического характера с признаками дисфункции мезодиэнце- фальной области мозга. Гликемическая кривая: 6,1 -11,7- 8,9 ммоль/л. Содержание инсулина в тех же точках: НО- 300-250 мкЕД/мл (выраженная гиперинсулинемии). Биохимическое исследование крови: холестерин 6,8 ммоль/л; НЭЖК 1,50 мкмоль/л, триглицериды 2,72 г/л (значительная гиперлипидемия); АЛТ 125 ед; ACT 130 ед., повышение содержания общего белка до 94 ммоль/л; остальные показатели без патологии. В клиническом анализе крови гипергемо- глобинемии (158 г/л), эритроцитоз (4,92-10|2/л). Содержание тестостерона в плазме 18,2 нмоль/л. Содержание в плазме СТГ и пролактина, а также суточная экскреция 17-ОКС с мочой в норме. Заключение окулиста: признаки спастической ангиопатии сетчатки. Специфического диагностического критерия для СГЛ пока не существует. Поэтому при постановке диагноза мы использовали совокупность данных анамнеза (наследственный характер заболевания) и обследования больной: наличие выраженной гиперинсулинемии, сопровождающейся признаками гиперанаболизма (гипермускулярный синдром, повышение в крови уровня общего белка, гемоглобина) на фоне нормальных показателей СТГ; значительной гиперлипидемии и отсутствия подкожной жировой клетчатки на большей части поверхности тела; признаков повышения основного обмена; транзиторной гипергликемии. На основании изложенного выше, а также других данных больной был поставлен диагноз: СГЛ; вторичная овариальная гиперандрогения.