Оценка эффективности долгосрочной профилактики йоддефицита методом биологического мониторинга

Одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения является йоддефицит, который даже при легкой степени выраженности служит пусковым механизмом многих болезней шитовидной железы, прежде всего простого и(или) узлового нетоксического зоба. В связи с вышесказанным в последние годы были предложены разнообразные методы профилактики йоддефицита, однако методологическая основа оценки эффективности этих мероприятий (мониторинг) все еще недостаточно разработана.

В связи с этим цель настоящего исследования состояла в оценке по результатам биологического мониторинга отдаленных (через 5 лет) результатов профилактических мероприятий, проведенных среди школьников г. Павловский Посад, и анализе проблем, возникающих при мониторировании, а также в разработке методов их преодоления.

Материалы и методы

Настоящее исследование проведено среди школьников г. Павловский Посад, где ранее, в 1993 г., был обнаружен йоддефицит, и на этом основании предприняты мероприятия по его устранению. Эффективность этих мероприятий оценивали среди 2 групп школьников: 1-я (контрольная) — 46 учащихся одной из общеобразовательных школ, не получавших регулярную йодпрофилактику; 2-я (тестовая) — 41 учащийся школы-интерната, регулярно получавший добавки йода в рацион питания в профилактических дозировках. Характеристика обследованных детей по полу и возрасту представлена в табл. 1.

Подростки, проживавшие в интернате, с 1993 по 1998 г. регулярно получали йодпрофилактику путем включения в рацион питания йодированной соли (производство фирмы "Акзо Нобель", Нидерланды). В расфасованных пакетах соли по 125 г содержалось 0,0035 ± 0,0015% йода. При среднем потреблении данной йодированной соли 5 г в сутки в составе блюд и продуктов суточное поступление йода составляет до 150 мкг. Содержащая йодат калия соль была выбрана для устранения выявленного йоддефицита потому, что в гораздо меньшей степени теряет йод при термической обработке и хранении, чем соль с йодидом калия [3]. Приготовление пищи в интернате осуществлялось только с использованием йодированной йодатом калия соли. Кроме того, дети всегда имели возможность досаливать по вкусу готовую пищу этой солью.

Помимо этого, эпизодически в этот 5-летний период детям интерната назначали препарат "Калия йодид-200" (фармацевтическая компания "Бер лин-Хеми"), содержащий 200 мкг йода в таблетке, на фоне постоянного употребления с пищей йодированной соли.

В 1992—1994 гг. все детские учебные заведения района, в том числе и обследованные школы, снабжали йодированным хлебом производства АО "Павлово-Посадский хлеб". Согласно сертификату, расход йодида калия составлял 0,00006%, т. е. на 100 г

Таблица 1

Получавшие

профилактику 41              21(51,2) 20(48,8) 15,0 ±0,6 15,2 ± 0,7

Не получавшие

профилактику 46               11(23,9) 35(76.1) 15,2 ± 0.4 15.1 ± 0.3

Примечание. Здесь и в табл. 5: в скобках — процент.

Таблица 2

Классификации размеров щитовидной железы по данным пальпации и осмотра

муки добавлялось 60 мг йодида калия. Следовательно, в 500 г хлеба с учетом потерь йода при его выпечке содержится около 150 мкг йодида калия. Для удобства потребителей йодированный хлеб выпекали в виде батончиков массой 300 г, содержащих около 90 мкг йодида калия.

Таким образом, среди детей, проживавших в интернате, в течение всего 5-летнего периода регулярно проводилась профилактика йоддефицита.

Подросткам 9-летнего возраста, обучающимся в общеобразовательной школе, в 1993—1994 гг. в качестве профилактической меры однократно назначали пероральный препарат "Липиодол", содержащий 200 мкг йода, который полностью элиминировался через 12 мес после приема, когда уровень йодурии у этих детей вернулся к исходному, т. е. характерному для умеренного йоддефицита [1].

В 1994—1998 гг. других специальных профилактических мероприятий среди детей г. Павловский Посад не проводили. Это позволило сформировать группу сравнения из детей общеобразовательной школы (контрольную), где дети не получали регулярной йодпрофилактики. У всех детей эндокринологи-исследователи (О. А. Нечаева, Н. М. Майорова) пальпировали щитовидную железу и на основании результатов пальпации оценивали ее размер по классификациям ВОЗ и О. В. Николаева (табл. 2).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и определение ее объема проведено с помощью портативного ультразвукового сканера "Philips", снабженного линейным датчиком 5 МГц. Объем щитовидной железы (Г) рассчитывали по формуле:

И = [(D• L) справа + (W D L) слева] • 0,479, где D, L — соответственно ширина, толщина и длина долей щитовидной железы; 0,479 — коэффициент коррекции (Р. Гутекунст, 1991; С. Muller Leisse, 1986).

Оценку объема щитовидной железы проводили в сравнении с результатами, полученными при исследовании детей в йодобеспеченных регионах Европы, с учетом пола и площади поверхности тела. Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывали по формуле:

ППТ = л/⁵'⁴²⁵ 7^й’⁷²⁵ 71,84 • 10^-4, где М — масса тела (в кг), Р — рост (в см).

Экскрецию йода с мочой определяли церий-арсе нитовым методом с предварительным влажным озолением образцов исследуемой мочи согласно О. Wow shinek (1985) в модификации проф. Б. П. Мищенко (лаборатория клинической биохимии ЭНЦ РАМН). Результаты содержания йода в разовой порции мочи (1 мл) представлены в виде абсолютных концентраций. В обследованных группах уровень йодурии рассчитывали по медиане экскреции йода в мкг%.

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) сыворотки крови исследовали в венозной крови натощак с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартных наборов (фирмы "lm munotech", Франция—Белоруссия). Норма составляет 0,2—4 мкед/мл.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерной программы Microsoft Exel с применением методов вариационной статистики и использования критерия Стьюдента (г).

Исследование проведено при поддержке фирмы "Берлин-Хеми".

Результаты и их обсуждение

Медиана экскреции йода в группе детей, не получавших йодпрофилактику, существенно не изменилась по сравнению с 1996 г. и возросла более чем в 2 раза на фоне регулярной профилактики (табл. 3). При этом частота общей йодной недостаточности, которую отражает пониженный уровень экскреции йода с мочой (менее 10 мкг%), оказался существенно выше в контрольной, не получавшей профилактику, группе (61 и 31% соответственно). Более того, это различие было обусловлено прежде всего высокой частотой выраженной йодной недостаточности в контрольной группе (22 и 3% соответственно) (табл. 4).

Обращает на себя внимание тот факт, что даже в группе детей, получавших йодпрофилактику, частота йодной недостаточности остается все еще достаточно высокой — 31%. Вероятно, у детей с высоким риском йодной недостаточности, ее нельзя полно-

Табл и на 3

Динамика частоты зоба (по данным УЗИ) и медианы экскреции йода в зависимости от йодпрофилактики

Таблица 4

Экскреция йода с мочой среди 15-летних школьников в зависимости от йодпрофилактики

стью устранить употреблением только йодированных соли и хлеба, и поэтому в ряде случаев, вероятно, целесообразно также назначать специальные лекарственные йодсодержащие препараты, например "Калий йодид-200", особенно в пубертатный период, когда потребность в йоде резко возрастает.

По данным УЗИ частота зоба среди детей, получавших йодпрофилактику, оказалась существенно меньше, чем среди не получавших. Соответственно и средний объем щитовидной железы оказался меньше в первой группе, чем во второй (ниже 5,0 мл) (см. табл. 3).

Более того, за истекшие 5 лет обнаружен рост частоты увеличения щитовидной железы с 22,6 до 30,4% среди детей, не получавших йодпрофилактику. Если принять во внимание, что обследовали группу детей, которым в 1993 г. было 9 лет, то рост частоты зоба среди них можно объяснить началом пубертатного периода, когда продукция гормонов щитовидной железы и соответственно потребность в йоде возрастают. Постоянный же прием профилактических доз йода привел к нормализации насыщенности организма йодом, на что указывают нормальные значения медианы экскреции йода. В свою очередь это не только предотвратило нарастание частоты зоба в пубертате, но и снизило его частоту с 22,6 до 7,3% (см. табл. 4).

В работе также решался вопрос относительно надежности метода пальпации щитовидной железы в оценке эффективности йодпрофилактики зобной эндемии. Этот аспект особенно актуален для России в связи с тем, что в настоящее время размер щитовидной железы при пальпации, как правило, оценивается по классификации О. В. Николаева, которая существенно отличается от классификации, рекомендуемой ВОЗ (см. табл. 2), в частности при эпидемиологических исследованиях зобной эндемии. Как видно из табл. 2, критерии степени увеличения зоба по двум классификациям практически несопоставимы, и поэтому нет смысла сравнивать их между собой, но поскольку каждая из них используется для выявления зоба в эндемическом районе, то целесообразно иметь представление о том, насколько часто врач совершает ошибки в диагностике зоба по сравнению с УЗИ, т. е.когда пользуется одной из классификаций.

Для выявления типов диагностики ошибок в методе пальпации рассчитывали процент ложных диагнозов по сравнению с диагнозом зоба, установленным методом УЗИ. При этом ложноположительным диагнозом зоба в методе пальпации считали случай, когда данные УЗИ его не подтверждали, а ложноотрицательным — тот случай, когда при УЗИ зоб выявлялся, а пальпаторно врач зоба не обнаруживал. Проводили также оценку процента совпадений данных пальпации и УЗИ, т. е. верной диагностики зоба в методе пальпации.

Когда зоб при УЗИ выявляется ("Зоб есть" в табл. 5), то он верно диагностируется по классификации О. В. Николаева заметно чаще (88%), чем по классификации ВОЗ (52%), за счет меньшей частоты ложноотрицательной диагностики в методе О. В. Николаева. С другой стороны, когда у обследуемого ребенка зоб при УЗИ не выявляется ("Зоба нет" в табл. 5), то, наоборот, частота верной диагностики по классификации ВОЗ оказывается существенно выше (84%), чем по классификации О. В. Николаева (38%), за счет высокой частоты ложноположительных диагнозов (67%) в последнем случае.

Поскольку у детей в большинстве случаев щитовидная железа легко пальпируется, а в классификации О. В. Николаева не предусмотрен нормальный размер пальпируемой щитовидной железы, то это обстоятельство, естественно, и приводит к существенному завышению частоты зоба, когда врач пользуется этой классификацией в эпидемиологических исследованиях. В этом отношении выгодно отличается классификация ВОЗ, где размер щитовидной железы сравнивается с фалангой большого пальца и в результате гипердиагностика зоба оказывается существенно меньше.

Вместе с тем предложенный способ оценки размеров щитовидной железы в классификации ВОЗ затрудняет диагностику имеющегося зоба — сопос галяя размер железы с фалангой большого пальца, врач склонен занижать ее размер, что приводит к гиподиагностике зоба. Когда же в методе О. В. Николаева пальпируемая железа любого размера рассматривается как зоб, то совпадение с данными УЗИ наблюдается чаще.

Следовательно, метод пальпации О. В. Николаева ведет к гипердиагностике зоба, а использование классификации ВОЗ — к гиподиагностике.

Вместе с тем суммарно частота верной диагностики зоба при использовании классификации ВОЗ составляет 78% (68 из 87 обследованных), а при использовании классификации О. В. Николаева заметно меньше — 44% (38 из 87 обследованных). Соответственно частота неверной диагностики зоба составляет 22% по классификации ВОЗ и 56% по О. В. Николаеву.

Таким образом, при массовом обследовании детей и подростков в регионах с йодной недостаточностью, когда основным скрининговым методом является пальпация щитовидной железы, целесообразнее использовать метод пальпации щитовид-

Табл и ца 5

Частота различных типов ошибок диагностики зоба в методе пальпации по сравнению с УЗИ

ной железы, предложенный ВОЗ, поскольку в этом случае частота неверной диагностики зоба в целом оказывается существенно ниже, чем в случае использования классификации О. В. Николаева.

У детей, не получавших постоянную йодпрофилактику, уровень ТТГ составил 1,8 ± 1,0 мкед/мл (норма 0,2—4 мкед/мл), и он существенно не отличался от уровня ТТГ среди детей, получавших йодпрофилактику (1,3 ± 0,7 мкед/мл).

Выводы

1. Регулярное, в течение 5 лет, включение в пищевой рацион детей, проживающих в районе умеренного йодного дефицита, йодированной йодатом калия поваренной соли нормализует насыщенность йодом организма, снижает (по данным УЗИ) частоту зоба с 22,6 до 7,3% и предотвращает увеличение частоты зоба в пубертатный период.
2. При определении размеров зоба в скрининговом обследовании детей методом пальпации в соответствии с классификацией О. В. Николаева наблюдается существенная гипердиагностика зоба (67%), а в соответствии с классификацией ВОЗ — существенная гиподиагностика зоба (47%).
3. Если основным скрининговым методом диагностики зоба является пальпация щитовидной железы, то целесообразно пользоваться классификацией ВОЗ, так как в этом случае частота неверной диагностики зоба существенно ниже (22%), чем при использовании классификации зоба по О. В. Николаеву (56%).
4. Среди детей с высоким риском йодной недостаточности частота пониженной экскреции йода с мочой состаляет 31%, несмотря на регулярное потребление профилактических доз йода в виде йодированной соли и хлеба, что указывает на необходимость проведения среди этой категории детей индивидуальной и групповой профилактики йоддефицита препаратами, содержащими йод.
5. Уровень ТТГ сыворотки не зависел от того, получали ли дети йодпрофилактику, и находился в нормальных пределах.