Гликированный фибриноген в диагностике ранних стадий диабетической нефропатии

Содержание гликированного фибриногена (ГФ) и гликированного гемоглобина (Hb А]_с) изучено у 80 больных сахарным диабетом обоих типов в возрасте от 16 до 66 лет с длительностью заболевания от 2 нед до 35 лет в стадии Одним из важнейших механизмов патогенного действия высокой концентрации глюкозы является гликирование (избыточное неферментативное гликозилирование) белков. Накопление как обратимых, так и конечных продуктов гликирования оказывает повреждающее действие на почечные структуры, способствует поддержанию гиперфильтрации [1, 15]. Гликирование структурных белков мезангия и базальной мембраны (МБ) клубочков приводит в конечном итоге к нарушению синтеза их основных компонентов, снижению за- рядо- и размероселективности БМ, нарушению ее инфраструктуры и утолщению. Степень накопления начальных и конечных продуктов гликирования зависит от степени тяжести диабетических ангиопатий.

Кроме того, прямое связывание гликированных белков клетками эндотелия также вызывает резкое уменьшение активности тромбомодулина, что может ускорить агрегацию тромбоцитов и способствовать образованию тромба в диабетических сосудах.

Одним из обратимых гликированных белков, обнаруженных в БМ почечных клубочков при сахарном диабете (СД) в повышенном количестве, является гликированный фибриноген (ГФ). Фибриноген — это белок с периодом полураспада 3—4 дня, занимающий центральную позицию в свертывании крови. Известно, что при СД избыточное неферментативное гликозилирование изменяет биологическую функцию этого белка, снижая восприимчивость фибрина к расщеплению плазмином [5]. Сниженное расщепление модифицированного фибриногена in vivo объясняет его накапливание в тканях, наиболее поражаемых осложнениями диабета. ГФ может образовывать глюкозопроизводные межмолекулярные поперечные связи с сосудистым коллагеном или основной мембраной [5], т. е. утолщать указанные структуры. ГФ может также служить сигналом предпочтительного поглощения этого белка клетками эндотелия сосудов. При иммуногистохимическом исследовании почки, пораженной диабетом, был обнаружен фибрин в мембране основания гломерулярных сосудов. Устойчивость этого фибрина или продуктов его расщепления, откладывающихся в клубочках в результате их повышенной проницаемости, может приводить к окклюзии сосудов и постепенному гломерулярному выпадению при диабете. Местная реакция на мезангиальное и эндотелиальное улавливание ГФ может вести к увеличению мезангия, характерного для диабета, и представлять начальную фазу развития узелка Kimmelsteil—Wilson.

Эти предположения были подтверждены в работе Т. Mucarami и соавт. в 1990 г. [13]. Авторы in vitro обнаружили, что гликирование фибриногена изменяет его биологические функции. Фибрин, приготовленный из ГФ, показал значительную стойкость к расщеплению плазмином. In vivo авторы изучали распределение ГФ в корковом веществе почки крыс. Меченный йодом ГФ и не- гликированный фибриноген крысы вводили крысам с диабетом, индуцированным стрептозоци- ном, и контрольным крысам. И у контрольных животных, и у крыс с диабетом степень сохранения ГФ в корковом веществе была значительно выше, чем степень сохранения негликированного фибриногена. Поэтому авторы предполагают, что отчасти ГФ может быть причиной таких диабетических микроангиопатических поражений, как гломерулосклероз.

На основании вышесказанного была определена цель исследования: определение содержания ГФ у больных СД в зависимости от наличия и степени тяжести диабетической нефропатии (ДН).

Материалы и методы

Обследовано 80 больных СД (38 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 14 до 70 лет с длительностью заболевания от 2 нед до 35 лет. Поскольку ГФ зависит от уровня гликемии, изучение зависимости ГФ от степени тяжести ДН проводили у больных СД в стадии компенсации (НЬ А_1с < 7,5%). Инсулинзависимый СД (ИЗСД) наблюдался у 32 больных, инсулиннезависимый СД (ИНСД) — у 48 больных. В качестве контроля обследовано 49 практически здоровых лиц (26 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 2 до 67 лет.

У каждого обследуемого определяли содержание НЬ А_1с по [7] в модификации [4], ГФ по [11] в модификации авторов, общий фибриноген, фибринолитическую активность, агрегацию тромбоцитов. Стадии развития ДН оценивали по классификации С. Mogensen [12] на основании данных ренограммы, экскреции альбумина с мочой с помощью тест-полосок для мочи "Micral-Test II” (’’Boehringer Mannheim”, Германия), протеинурии, клинического обследования. Больные ИЗСД и ИНСД на основании экскреции альбумина с мочой были разделены на 3 группы: 1-я — нормоаль- буминурия (НА): концентрация альбумина в моче менее 20 мг/л; 2-я — микроальбуминурия (МА): концентрация альбумина в моче 20—200 мг/л; 3-я — макроальбуминурия или выраженная протеинурия (ВП): концентрация альбумина в моче выше 200 мг/л.

Больных с инфекциями мочевыводящих путей и с застойной сердечной недостаточностью в исследование не включали.

Результаты и их обсуждение

Содержание ГФ у больных СД в стадии компенсации в целом составило 0,063 ± 0,005 мкмоль ФА/10 мг, что значительно превышает значения у здоровых лиц (0,037 ± 0,002 мкмоль ФА/10 мг; р < 0,001). При проведении анализа выявлена разная степень гликирования фибриногена при различной степени тяжести ДН у больных СД в стадии компенсации. Обнаружено, что содержание ГФ у больных ИЗСД с ВП в 1,3 раза выше, чем с НА (р = 0,05), а содержание ГФ у больных с МА в 1,2 раза выше, чем с НА (р > 0,05); у больных ИНСД отмечается достоверная разница между содержанием ГФ как в группе с ВП, так и с МА по сравнению с группой больных с НА (р < 0,05) (табл. 1).

Содержание ГФ достоверно не различалось в зависимости от типа СД, но особенно высокие показатели ГФ были у больных ИНСД в стадии компенсации в группе с ВП.

Полученные данные согласуются с исследованиями, проведенными в работе [6], где содержание гликированного альбумина у больных СД обоих типов также зависело от степени тяжести ДН. Таким образом, на основании полученных данных можно прийти к выводу, что стойкое повышение содержания ГФ (более 0,06 мкмоль ФА/ 10 мг) у больных СД обоих типов является показателем повышенного риска возникновения МА и прогрессирования ДН.

Содержание НЬ А_1с у больных СД в стадии компенсации в целом составило 7,2 ± 0,4%. При анализе содержания НЬ А_1с в зависимости от степени протеинурии как при ИНСД, так при

Таблица 1

Содержание ГФ (в мкмоль ФА/10 мг) у больных ИЗСД и ИНСД в стадии компенсации в зависимости от степени протеинурии

Примечание. Содержание ГФ в контрольной группе составляло 0,037 ± 0,002 мкмоль ФА/10 мг. р — достоверность различий с группой с НА.

р>0,05

б                                                      р<0,05

Содержание НЬ А_1с (в %; а) и ГФ (в мкмоль ФА/10 мг; б) у больных СД в стадии компенсации в зависимости от степени протеинурии.

1 — контроль; 2 — НА; 3 — МА; 4 — ВП.

ИЗСД взаимосвязи не выявлено (см. рисунок). В литературе [9, 14] имеются сведения о существовании такой взаимосвязи при проведении одномоментных исследований, но не указано, проводились ли такие исследования с учетом компенсации углеводного обмена. Наши данные согласуются с результатами, полученными П. М. Кара- бун [3].

Полученные нами результаты о состоянии свертывающей системы крови согласуются с многочисленными публикациями о гиперкоагуляционном состоянии крови больных СД, ухудшающемся с утяжелением диабетических микроангиопатий [1, 2]. Впервые проведен корреляционный анализ содержания ГФ, НЬ А_1с с содержанием фибриногена, фибринолитической активностью, показателями агрегации тромбоцитов. Не обнаружено взаимосвязи содержания ГФ, НЬ А_1с с показателями фибриногена (табл. 2). Достоверная обратная корреляция обнаружена между ГФ и фибринолитической активностью (р = 0,05). Высокая достоверная положительная корреляция выявлена между ГФ и агрегацией тромбоцитов (р < 0,001), меньшая, но достоверная взаимосвязь установлена между НЬ А_1с и агрегацией тромбоцитов (р = 0,05) (см. табл. 2). Также отмечена высокая положительная корреляция ГФ с НЬ А_1с, с гликемией натощак и со среднесуточной гликемией за предыдущие 3—4 дня. Из табл. 2 видно, что по сравнению с НЬ А_1с коэффициент корреляции ГФ с гликемией выше.

Известно влияние декомпенсации углеводного обмена и связанного с ним состояния гемокоагуляции на прогноз сосудистых осложнений диабета. По данным A. Krolewski [9] и С. Kullberg [10],

Таблица 2

Коэффициенты корреляции (г) ГФ и НЬ А_1с с некоторыми показателями СД (р < 0,05)

Примечание, нд — недостоверно.

при проведении ретроспективных исследований на протяжении 6 лет и более у 1613 больных ИЗСД обнаружено увеличение частоты МА при увеличении уровня НЬ А_1с выше 8,1%. Выявление на большом клиническом материале тесной взаимосвязи содержания ГФ с гликемией, НЬ А_1с, агрегацией тромбоцитов, фибринолитической активностью, степенью протеинурии дает возможность предположить, что ГФ может быть использован как дополнительный признак для определения степени поражения почек при СД.

Выводы

1. У больных с МА (начальной нефропатией) в условиях компенсации диабета уровень ГФ в крови выше, чем у больных с НА.
2. Выявлена достоверная корреляция содержания ГФ с уровнем НЬ А_1с, гликемией, агрегацией тромбоцитов, фибринолитической активностью.
3. Стойкое повышение содержания ГФ (более 0,06 мкмоль ФА/10 мг) у больных СД обоих типов является показателем повышенного риска возникновения МА и прогрессирования ДН.