Редкий случай синдрома Иценко-Кушинга, вызванного множественными двусторонними доброкачественными и злокачественными адренокортикальными опухолями

Синдром Иценко-Кушинга (СИК) - это вари ант эндогенного гиперкортицизма, не связанный со структурными или функциональными наруше ниями в гипоталамо-гипофизарной системе. Раз личают АКТГ-зависимую (АКТГ-эктопированный синдром) и АКТГ-независимую формы СИК [8]. Последняя может быть обусловлена гормонально активными опухолями коры надпочечников; мик- ронодулярной дисплазией коры надпочечников юношеского возраста; макронодулярной формой заболевания надпочечников первично-надпочеч никового генеза у взрослых; доброкачественными и злокачественными опухолями эктопированной адренокортикальной ткани (в околопочечной клет чатке, в широкой связке матки, воротах яичников и яичек) [2]; субклиническим синдромом Кушинга, вызываемым некоторыми гормонально-неактив ными опухолями надпочечников (так называемы ми инциденталомами или адреналомами) [5, 7, 8]. Наиболее частой причиной развития СИК явля ется корковая опухоль, секретирующая глюкокор тикоиды (доброкачественная - кортикостерома, злокачественная - кортикобластома). По данным ряда авторов, она встречается у 25-30% больных с признаками синдрома гиперкортицизма [6]. Рас пространенность инциденталом в популяции, по некоторым сведениям, составляет 1,45-8,7% [5, 7]. При тщательном анализе более чем в 10% таких случаев выявляется кортикостерома [8]. Таким об разом, опухоль, секретирующая глюкокортикоиды, является наиболее распространенной среди других адренокортикальных опухолей (гормонально-не активных, альдостером, андростером и др.). Среди заболевших ею лиц женщин в 4-5 раз больше, чем мужчин. Злокачественные опухоли (кортикобла- стомы) преобладают у детей и лиц молодого воз раста, в старших возрастных группах они отмеча ются в 30% случаев [2]. Другие варианты СИК встречаются нечасто. В типичном случае кортикостерома - это соли тарная, односторонняя, шарообразной формы, хо рошо инкапсулированная опухоль размерами от 2-3 до 20-30 см, массой от нескольких граммов до 2-3 кг. Если размеры и масса опухоли не превы шают 5 см и 100 г соответственно, то она, как пра вило, бывает доброкачественной [6, 11]. Гистологически различают следующие морфо логические варианты: 1) светлоклеточные адено мы; 2) темноклеточные аденомы; 3) смешанно клеточные аденомы [И]. В последнее время среди темноклеточных аденом в качестве самостоятель ного гистологического варианта выделяют гиган токлеточный вариант [9]. Установлено, что гормональная активность аде ном зависит от их гистологического строения. В порядке возрастания гиперпродукции кортизола они располагаются следующим образом: светлок леточные, смешанно-клеточные, темноклеточные, гигантоклеточные. Также выявлены особенности клинической картины СИК в зависимости от мор фологического типа аденом. Так, при темноклеточ ных и смешанно-клеточных аденомах более выра жены артериальная гипертензия, нарушение мен струальной и половой функций, боли в позвоноч нике, мочекаменная болезнь. Для больных со свет локлеточными аденомами наиболее характерны центрипетальное распределение жира, ожирение II-III степени, гирсутизм, матронизм, стрии на животе и внутренней поверхности бедер. При ги гантоклеточных аденомах отмечается более выра женная артериальная гипертензия [9]. Разнообразные морфологические варианты СИК часто очень сходны с изменениями надпочеч ников при болезни Иценко-Кушинга, идиопати ческом гиперальдостеронизме, ряде вариантов вро жденной дисфункции коры надпочечников и неко торых других заболеваниях [2]. Кроме того, число больных с гормонально-активными опухолями надпочечников в настоящее время увеличивается [9]. Поэтому исследования, посвященные оптими зации дифференциальной диагностики, а значит и успешному лечению таких больных, чрезвычайно актуальны [5, 7, 9]. Мы представляем описание клинического слу чая, в котором причиной развития СИК явились множественные двусторонние доброкачественные и злокачественные адренокортикальные опухоли. Больная П., 27 лет, обратилась в ЭНЦ РАМН 01.12.99 с жалобами на изменение внешности: ок ругление лица, увеличение живота, многочислен ные стрии в области живота, бедер, боковых по верхностей туловища; выраженную слабость в но гах, повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной в течение последних 3 лет, когда вскоре после родов появилась слабость в ногах, из менилась внешность, постепенно присоединились боли в тазобедренных суставах, прекратились мен струации. В связи с прогрессирующей слабостью, миопатией, увеличением количества стрий впер вые в сентябре 1999 г. была обследована стацио нарно по месту жительства (в эндокринологиче ском отделении областной клинической больницы Липецка). На основании типичной клинической картины был поставлен диагноз гиперкортицизма (ввиду технической сложности гормональное ис следование не проводилось) и назначен ориметен в суточной дозе 0,5 г с положительным эффектом. С целью поиска источника эндогенного гиперкорти цизма была проведена компьютерная томография области гипофиза и надпочечников: четких дан ных, свидетельствующих об аденоме гипофиза, не получено, в обоих надпочечниках выявлены обра зования размерами 4,1 * 2,2 и 4,1 х 3,3 см. С ди агнозом СИК была направлена в ЭНЦ РАМН для уточнения диагноза и определения тактики лече ния. При поступлении: состояние удовлетвори тельное, диспластическое ожирение по централь ному типу (рост 146 см, масса тела 56 кг), кожные покровы сухие, атрофичные, умеренный матро- низм, на коже живота, плеч, бедер - широкие си нюшные стрии. Тоны сердца приглушены, ритмич ны, ЧСС 88 в минуту, АД 140/80 мм рт. ст. Со сто роны органов дыхания и желудочно-кишечного тракта патологии не выявлено. При дополнитель ном стационарном обследовании в отделении ней роэндокринологии ЭНЦ РАМН проведена диффе ренциальная диагностика болезни Иценко-Ку шинга с первичной макронодулярной гиперплази ей надпочечников. При компьютерной томографии головного моз га выявлена картина внутричерепной гипертензии: расширение желудочковой системы, супраселляр ной цистерны. Данных, указывающих на аденому гипофиза, не получено. При магнитно-резонансной томографии забрю шинного пространства определены объемные об разования, исходящие из обоих надпочечников, неоднородной структуры, размерами справа 3,7 х 4Д х 2,3 см, слева 4,2 х 4,6 х 3,8 см. Пе чень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки без особенностей. При рентгенографии органов грудной клетки свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. В нижних отделах легких имеются участки пневмосклероза. Корни структурные. Диа фрагма обычно расположена, синусы свободны. Сердце, аорта в норме. При рентгенографии позвоночника выявлен резко выраженный остеопороз с компрессионны ми переломами грудных и поясничных позвонков. При гормональном исследовании получены сле дующие данные: экскреция свободного кортизола с мочой составила 1960 нмоль/л (норма до 400 нмоль/л), уровень дегидроэпиандростерона суль фата - 809 нмоль/л (норма 500-2000 нмоль/л). При исследовании ритма адренокортикотропного гормона выявлены низкие уровни гормона как в утренние, так и в вечерние часы - 4,5 и 7,1 пг/мл соответственно (норма 10-60 пг/мл). Диагности ческую большую дексаметазоновую пробу не про водили ввиду того, что больная находилась на дли тельной терапии кортикостатиками (ориметеном). На основании результатов обследования был поставлен диагноз: СИК, тяжелая форма, первич ная двусторонняя макронодулярная форма. Стеро идный остеопороз, тяжелая форма. Учитывая тяжесть гиперкортицизма, большие размеры выявленных объемных образований в над почечниках, было решено произвести двусторон нюю адреналэктомию. 18.01.2000 под общим обезболиванием выполне на верхнесрединная лапаротомия. При ревизии было установлено, что опухоли надпочечников расположены достаточно высоко и технически не представлялось возможным их удаление из данного доступа. Было принято решение выполнить лево стороннюю адреналэктомию с опухолью из люмбо- томного доступа. Правостороннюю адреналэкто мию с опухолью планировалось выполнить вторым этапом через 2-3 нед. При ревизии забрюшинного пространства уста новлено, что в проекции левого надпочечника име лась опухоль диаметром около 5 см. Левый надпо чечник атрофирован, распластан на опухоли. Про изведена левосторонняя адреналэктомия с опухо лью. На разрезе опухоль охряно-желтого цвета, с участками серого цвета, содержит множество уз лов. 01.02.2000 под общим обезболиванием выпол нена правосторонняя торакофренотомия в десятом межреберье длиной 30 см. При ревизии забрюшин ного пространства установлено, что в проекции правого надпочечника имеется округлое опухоле видное образование диаметром около 5 см. На нем распластан правый надпочечник. Произведена правосторонняя адреналэктомия с опухолью. Послеоперационное течение гладкое. Заживле ние раны первичным натяжением. В послеопера ционном периоде больной была назначена пожиз ненная заместительная терапия минерало- и глю кокортикоидами. Макроскопически удаленные опухоли представ ляли собой сливающиеся узлы различного цвета - от охряно-желтого до серого. Левый надпочечник с опухолью массой 30 г (в норме масса надпочечника у взрослого, человека в среднем 4 г [3]). Опухоль представлена несколькими узлами, размером 5 х 4,5 х 3,5 см. На разрезе чередуются участки ох ряно-желтого и серого цвета. Правый надпочечник с опухолью массой 28 г. Образование с неровной бугристой поверхностью, размером 5 х 4,5 х 2,5см, на разрезе представлено четырьмя узлами диамет ром 1,8, 2,5, 3 и 1,7 см. Большинство узлов охряно желтого цвета с сероватыми прослойками. Узел диаметром 2,5 см - серо-розового цвета, дольча того строения. К одной из сторон опухоли приле жит правый надпочечник. При микроскопическом исследовании в обоих надпочечниках обнаружены первичные множест венные опухоли. Слева - множественные светло- и темноклеточные аденомы. Одна из темноклеточ ных аденом с малигнизацией и развитием адрено кортикального рака (рис. 1). Справа множествен ные светлоклеточные аденомы (рис. 2) и очаг свет локлеточного рака (рис. 3). Все доброкачественные опухоли имеют гистохимические признаки высо кой гормональной активности (положительная ре акция Канолкара на стероиды, большое количест во активной стероиддегидрогеназы, положитель ная иммуноморфологическая реакция на кортизол) (рис. 4). Клетки адренокортикальных карцином гормонально-неактивны. В коре обоих надпочеч ников - неравномерная атрофия всех слоев. Таким образом, в надпочечниках больной СИК найдены: двусторонние первичные множествен ные гормонально-активные аденомы разного строения, двусторонний адренокортикальный гор монально-неактивный рак разного строения. Описанный случай, на наш взгляд, представляет собой несомненный интерес: во-первых, опухоли у больной имеются в обоих надпочечниках, во-вто рых, в каждом из них определяются множествен ные злокачественные и доброкачественные ново образования. Как отмечалось выше, кортикостерома в типич ном случае представляет собой солитарную одно стороннюю опухоль. Двусторонние опухоли встре чаются редко. Чаще это опухоли, продуцирующие альдостерон (синдром Конна) или функциональ но-неактивные опухоли [1]. В литературе нам встретились единичные сооб щения о двусторонних опухолях надпочечников, вызывающих СИК. М. Э. Бронштейн и соавт. [1] описали больную с аденомой смешанного строения в одном надпочечнике и кортикобластомой в другом. В работе С. И. Рыбакова и соавт. [10] час тота двусторонних опухолей составила 2% (4 чело века) от всех больных, оперированных по поводу опухолей коры надпочечников. Среди них 1 паци ент с двусторонними кортикостеромами, 2 со зло качественными глюкоандростеромами и 1 с гормо нально-неактивным раком. В зарубежной практике подобные случаи также редки. Мы встретили сооб щения о сочетании адренокортикальной карцино мы и кортикостеромы у пациента с пре-Кушинг- синдромом [16], кортикостеромы и гормонально неактивной аденомы [13], кортикостеромы и аль- достеромы [17], аденомы и двусторонних узелко вых изменений [12], о двусторонних аденомах раз ного строения [18] и об одновременно существую щих трех кортикостеромах в двух надпочечниках [15]. Следует отметить, что у некоторых больных опухоль во втором надпочечнике развивается через определенный интервал времени после заболева ния первого надпочечника. Так, в одном наблюде нии кортикобластома правого надпочечника воз никла через 6 мес после левосторонней адреналэк томии по поводу полиморфно-клеточной кортико стеромы [4], у другого пациента [10] вторая опухоль развилась через 10 мес после первой. F. Koga и соавт. [14] описали пациентку, у которой кортикостеро мы развились с интервалом в 9 лет. Как видно, в доступной литературе мы не обнаружили аналогов представленному нами случаю одновременно су ществующих множественных двусторонних добро качественных и злокачественных опухолей надпо чечников, вызывающих развитие СИК. На момент операции признаков отдаленного метастазирования у больной не было, мы продол жаем диспансерное наблюдение. После операции у пациентки практически исчезли признаки гипер кортицизма: снизилась масса тела, восстановилось нормальное распределение подкожной жировой клетчатки, исчезли матронизм, слабость в ногах, побледнели стрии, стабилизировалось АД. Нам из вестно, что через 2 мес после операции больная чувствует себя удовлетворительно, жалоб на со стояние здоровья не предъявляет.