Фертильность женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом

В мировой литературе отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа беременных, больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД).

В доинсулиновый период беременность была возможна лишь у 5% больных сахарным диабетом (СД) и представляла реальную угрозу для жизни женщины [1]. Смертность среди матерей достигала 30% [4, 11], уровень перинатальной смертности составлял .40-60% [4].

Достижения диабетологии последних лет позволяют поддерживать уровень гликемии и другие ключевые метаболические маркеры СД в оптимальных пределах, что способствует повышению возможности зачатия у женщин, обеспечению благоприятных условий для внутриутробного развития плода, равно как и резкому снижению риска развития врожденных уродств.

Показательно, что риск повторного возникновения ИЗСД в потомстве значительно ниже, чем предполагалось ранее. При наличии ИЗСД у одного из родителей он составляет 7-10% [1], причем риск является большим в случае болезни ИЗСД отца, а не матери (10,26 ± 1,76 и 5,28 ± 1,49% соответственно) [15].

Материнская смертность в нынешних условиях стала крайне редкой, но снижение перинатальной смертности идет не столь быстрыми темпами. Полагают, что принципиально можно снизить до 2-3% ее показатели, которые будут включать несовместимые с жизнью пороки развития и случаи антенатальной гибели по невыясненным причинам |1]. Число аномалий плода зависит от степени декомпенсации СД в период зачатия и на ранних стадиях беременности, а также от степени тяжести ангиопатий у матери, достигая в целом 6-8% [9]. Преобладающими являются пороки развития сердечно-сосудистой, центральной нервной и костной систем [9].

Целью работы явились оценка фертильности женщин, больных ИЗСД, и статистическая характеристика исходов беременности у них. Поставленные вопросы изучались на основании анализа историй болезни женщин, наблюдавшихся в Эндокринологическом научном центре РАМН с 1978 по 1991 г.

Материалы и методы

Проанализированы данные анамнеза 279 женщин в возрасте 25-54 лет. Нижней возрастной границей стал 25-летний возраст, поскольку очевидно, что в среднем по популяции после 25 лет женщина, как правило, ведет регулярную половую жизнь и у нее появляются возможность и желание иметь детей. Если у обследуемых женщин были беременности и до 25 лет. их исходы также учитывались при общем анализе исходов беременностей. Средний возраст женщин составил 33.6 ± 6,9 года.

Длительность СД ко времени наблюдения в среднем равнялась 12.0 ± 7.7 года, минимальная — 1 год, максимальная - 34 года. Женщины в среднем имели нормальное соотношение роста и массы тела, индекс Брока составил 0.9-1.1%.

Диабетическая ретинопатия ко времени наблюдения была отмечена у 56,6% больных, нефропатия — у 20.4%.

В соответствии с задачами исследования рассматривалась как вся группа женщин, так и в сравнении женщины с различными нарушениями менструального цикла и без таковых в анамнезе, далее женщины с дебютом СД до менархе и дебютом СД после менархе.

Тактика инсулинотерапии у этих больных соответствовала представлениям 80-х годов об адекватности заместительной терапии при ИЗСД.

Других форм эндокринопатий (поражение коры надпочечников, заболевания гипоталамо-гипофизарного происхождения. гипотиреоз), вызывающих бесплодие, в группе выбранных женщин не отмечено. Сопутствующие СД гинекологические заболевания были диагностированы у 24 (8,6%) женщин. Чаще всего это был хронический сальпингоофорит — у 68% женщин с гинекологическими заболеваниями.

Разультаты и их обсуждение

Понятие “фертильность” у женщин включает в себя возможность оплодотворения и возможность выносить беременность.

В первой части работы анализировалась потенциальная возможность оплодотворения у женщин с ИЗСД.

Самостоятельно, без какого-либо терапевтического воздействия, беременность наступила у 181 (64,8%) женщины из 279. На фоне лечения по поводу бесплодия беременности отмечены у 3 (1,1%) женщин.

Различные виды контрацепции использовали 9,3% женщин. Среди женщин, ведущих половую жизнь и не пользующихся контрацепцией, 12,9% не имели беременностей. Из этого числа 7 женщин страдали гинекологическими заболеваниями, в том числе 4 - хроническим сальпингоофори- том, 3 - синдромом поликистозных яичников. Без учета этих 7 случаев не имели беременностей всего 9,8% женщин, больных ИЗСД. В историях болезней 7% женщин, не имевших беременности, не было сведений о наличии половой жизни или использовании каких-либо методов контрацепции.

Среди женщин, нс имевших беременностей, у 41,3% не было каких-либо нарушений менструального цикла в анамнезе, а у 58,7% женщин были нарушения: опсомснорея (ОП) - менструальный цикл длительностью более 36 дней, вторичная аменорея (АМ2) — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более, иногда дисфункция по типу сочетания ОП с короткими (менее 24 дней) циклами. Наиболее частым типом нарушений была ОП. Первичной аменореи у женщин старше 25 лет не наблюдалось.

Среди женщин, имевших в анамнезе АМ2, самостоятельно беременность наступала лишь у 10,7%, у данных женщин менструальный цикл перед беременностью нормализовался либо менструации появлялись как таковые, но сохранялись нарушения по типу ОП. Среди женщин с нарушениями менструального цикла в анамнезе по типу ОП беременность наступала значительно чаще - у 35,2%, у половины из них до беременности наблюдалась нормализация менструального цикла, 64,8% женщин беременностей не имели, из них у 47,8% были указания на использование различных методов контрацепции.

Таким образом, в условиях отсутствия контрацепции 33,7% женщин с нарушением цикла по типу ОП и 89,3% женщин с нарушением цикла по типу АМ2 в анамнезе не беременели. Очевидно, что эти показатели значительно и достоверно выше, чем в целом по группе (р < 0,001).

Для оценки влияния времени возникновения СД на возможность зачатия женщины были разделены на 2 группы: с дебютом СД до менархе (72 женщины) и с дебютом СД после менархе (207 женщин).

В 1-й группе не имевшие беременностей женщины без сопутствующих СД гинекологических заболеваний, ведущие половую жизнь и не пользующиеся контрацепцией, составили 14,2%, а во 2-й группе - 7%. Различие статистически достоверно (р < 0,05). Таким образом, можно констатировать более высокий процент инфертильнос- ти женщин 1-й группы, т.е. группы с ранним началом СД.

Далее в работе анализируется 2-й фактор фертильности, т.е. возможность выносить беременность.

В табл. 1 представлено соотношение различных исходов беременностей у женщин с ИЗСД и в популяции.

Поскольку в историях болезни нередко отсутствует четкая хронология появления осложнений, не представлялось возможным анализиро-

Исходы беременности у женщин с ИЗСД и в популяции (в % к сумме всех беременностей)

Таблица 2

Показатели фертильности у женщин с ИЗСД в зависимости от возраста, в котором проявилось заболевание

* Показатели по отношению к сумме всех беременностей, бывших у женщин каждой группы; р < 0,001.

вать влияние степени выраженности осложнений на течение беременности и родов.

Наиболее частым исходом беременности у женщин с СД был искусственный аборт, сделанный как по желанию женщины, так и по медицинским показаниям с учетом, вероятнее всего, имеющихся осложнений СД и наличия СД как такового.

Значительно в сравнении с общепопуляцион- ным количество мертворождений, однако частота рождения жизнеспособных детей у женщин с СД в 3 раза превышает случаи мертворождения.

У женщин с нарушениями менструального цикла в анамнезе чаще отмечались такие неблагоприятные исходы беременностей, как выкидыши, перинатальная смертность детей, однако данные различия в группах с нарушениями менструального цикла и в группе без патологии не были достоверны. Таким образом, фертильность у женщин с нарушениями менструального цикла в анамнезе можно считать сниженной в основном за счет снижения возможности оплодотворения.

Выявлялась закономерность увеличения числа женщин, имевших беременности, с увеличением возраста клинической манифестации СД. Наименьшее число женщин, имевших беременности, было в случаях дебюта СД до 10-летнего возраста. У этих же женщин чаще отмечались рождение мертвых плодов и самопроизвольные аборты (табл. 2).

По методике Н. С. Соколовой для определения показателей по отношению ко всему населению |7| проанализированы следующие параметры. Соотношение между благоприятными и неблагоприятными исходами беременностей:

роды, закончившиеся рождением живого плода: роды, закончившиеся мертворождением. + случаи патологического протекания беременности

(внематочная, неразвивающаяся беременности) + самопроизвольные и искусственные аборты.

Данное соотношение оказалось равным 1 : 2,6. Соотношение, которое может приближенно охарактеризовать долю желанных беременностей: (роды, закончившиеся рождением живого плода. + роды, закончившиеся мертворождением, + случаи патологического протекания беременности + случаи самопроизвольных абортов) : (беременности, закончившиеся искусственным абортом).

Данное соотношение оказалось равным 1,03 : 1.

В случаях наличия достоверных сведений о сроках абортов обращало внимание значительное преобладание (72%) поздних сроков самопроизвольных абортов — после 10 нед беременности либо в переходные сроки - на 9-10-й неделе и зачастую столь же поздние сроки искусственных абортов, что может быть связано с усугублением клинических проявлений СД именно в эти сроки беременности.

Самопроизвольных абортов отмечалось больше всего в возрасте до 21 года, возможно, причиной является позднее становление половой функции у женщин с ИЗСД. Количество родов, закончившихся рождением живых плодов, было наибольшим у женщин 21-25 лет.

Представлялось интересным выяснить, как влияло на исходы беременностей при СД, на соотношение доли желанных и нежеланных беременностей наличие у женщин детей до возникновения СД. Данный вопрос изучался во 2-й группе женщин с дебютом СД после менархе, о которых было известно, что они ведут половую жизнь.

В группе женщин, не имевших детей до развития у них СД, соотношение доли желанных и нежеланных беременностей, вычисленное по вышеназванному принципу, оказалось равным 3:1, а в группе женщин, уже имевших детей к началу клинической манифестации СД, оно составляло 1 : 3,5. Наибольшее количество беременностей в 1-й группе закончилось родами (64%), а во 2-й группе — искусственными абортами (76%).

Таким образом, вероятно, опасаясь за здоровье будущего ребенка и собственное самочувствие, женщина чаще прерывает беременность абортом, если у нее уже есть дети. Причем тяжесть состояния не оказывала заметного влияния на исход при таком разделении на группы, поскольку в случаях беременностей, закончившихся абортами, у женщин 2-й группы среднетяжелое течение СД встречалось в 2 раза чаще, а в случаях беременностей, закончившихся родами, у женщин 1-й группы частота среднетяжелого течения СД почти не превышала частоту тяжелого течения заболевания.

По данным разных авторов, частота бесплодных браков в стране колеблется от 8 до 18%, в среднем составляя 10% [5]. Некоторые авторы приводят более низкие либо, наоборот, более высокое цифры по отдельным регионам страны |3, 10]. Отмечается приблизительно равная доля чисто мужского и женского бесплодия [6]. Ряд авторов указывают, что частота женского бесплодия в 2-3 раза превышает частоту мужского бесплодия [5].

Учитывая показатели фертильности женщин с ИЗСД, приводимые в прошлые годы, можно отметить тенденцию к их увеличению. В большей степени на данный момент фертильность женщин с ИЗСД увеличивается за счет возрастания возможности оплодотворения. Исходы возникающих у женщин с ИЗСД беременностей оставляют желать лучшего, хотя, конечно, и в этом плане есть тенденция к увеличению числа благоприятных исходов.

Обращает внимание очень незначительное число женщин, лечившихся по поводу бесплодия и забеременевших на фоне этого лечения. В свете данных о доли желанных беременностей у женщин, не имевших детей до появления СД. и об отсутствии заметного влияния на этот показатель тяжести заболевания, думается, что в большей степени это связано с ориентацией больных на распространенное в прошлые годы мнение врачей о нежелательности беременности для женщин с СД в любых случаях.

Можно ожидать, что по мере увеличения числа больных, находящихся на современной интенсифицированной инсулинотсрапии, обученных самоконтролю, будут возрастать как частота благоприятных исходов беременности у женщин с ИЗСД, так и число женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу нарушений менструального цикла и бесплодия.

Как такового поколения больных, получающих интенсифицированную заместительную терапию и обученных самоконтролю и самолечению с начала репродуктивного возраста либо в течение продолжительного периода этого возраста, еще нет, и глобально сравнивать описываемую группу с подобными больными пока рано, но в литературе появляются сообщения с выводами о значительно лучших и даже сравнимых с общепопуляционными исходах беременности у подобных больных, сделанными на основании непосредственных наблюдений за беременными женщинами с хорошо контролируемым СД [11]. Сообщалось о снижении частоты самопроизвольных абортов при постоянной адекватной коррекции нарушений углеводного обмена в период, предшествовавший беременности и в ее первые недели [13], об отсутствии различий в риске возникновения выкидышей у здороных женщин и у женщин с компенсированным ИЗСД [14].

Трудной проблемой до сих пор остается предупреждение врожденных аномалий и макросо- мии плода.

Выводы

• Фертильность женщин с ИЗСД сравнима с таковой в общей популяции....

2. У женщин с ранним началом ИЗСД, до пубертатного возраста, достоверно ниже частота возникновения беременностей и, таким образом, возможность зачатия достоверно ниже, чем у женщин, у которых ИЗСД возник после менархе и становления половой функции организма.
3. Наименьшая фертильность выявлена у женщин с началом СД в возрасте до 10 лет за счет возможности как оплодотворения, так и выносить беременность и родить жизнеспособного ребенка.
4. Частота самопроизвольных абортов у женщин с ИЗСД не имеет значительных отличий от таковой в общей популяции. В сравнении с общепопуляционной повышена частота мертворождений.
5. Доля желанных беременностей у женщин с ИЗСД выше, чем нежеланных, особенно при отсутствии у женщин детей до начала заболевания.