Современные методы и средства самоконтроля обмена веществ при сахарном диабете

Самоконтроль (СК) в широком смысле слова — это учет больными сахарным диабетом, прошедшими обучение, субъек­тивных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии и других по­казателей, а также режима питания и физической активно­сти с целью принятия самостоятельных терапевтических ре­шений. Корректнее использовать термин «самоконтроль» в узком смысле, лишь для обозначения СК обмена веществ, т. е. самостоятельного определения больными содержания са­хара в крови или моче, что и будет являться предметом настоящей лекции. Современными методами экспресс-анализа больные самостоятельно могут оценить важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. По­скольку эти показатели определяются в повседневных, при­вычных больному условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозуриче- ские профили, исследованные в стационаре или поликлини­ке, когда пациент находится совсем в иных, непривычных условиях.

Основное условие профилактики и лечения диабетических микроангиопатий — стабильное поддержание близкого к нор­мальному уровня гликемии. Но лишь отдельные больные спо­собны чувствовать перепады гликемии от 4 до 10 ммоль/л, а именно в этих пределах приходится «работать» над дости­жением близкого к нормальному уровня сахара крови. Кроме того, больные с длительной декомпенсацией адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а сни­жение ее до нормы воспринимают на первых этапах лече­ния как гипогликемию. Следовательно, полагаться на субъек­тивные ощущения при попытках достижения нормогликемии нельзя.

Высказывание одного из основоположников диабетологии

Э.   Джослина (США) о том, что «инсулинотерапия — потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля», стало особенно актуальным после внедрения тест-полосок (ТП) для экспресс-анализа гликемии и глюкозурии. ТП представ­ляют собой полоски из пластика или бумаги, на одном конце которых имеется так называемое тест-поле — участок реакти­ва, содержащий, как правило, фермент глюкозооксидазу и специальные красители. При нанесении мочи или крови на тест-поле его окраска меняется в зависимости от концентрации глюкозы (у некоторых ТП — и других восстанавливающих веществ). Сравнивая окраску со шкалой-эталоном (визуаль­ный метод) или поместив ТП в соответствующий портатив­ный прибор («глюкометр»), узнают содержание сахара в кро­ви или моче.

Самоконтроль по сахару крови

Для взятия крови больным рекомендуется пользоваться тонкими иглами от одноразовых инсулиновых шприцев или шприцев-ручек. Существуют и специальные устройства для автоматического прокола кожи специальными ланцетами (аутокликс, аутолет, аутолэнс). Главное, чтобы игла имела круглое сечение: при этом травма кожи гораздо меньше, укол менее болезнен и быстрее заживает. Ланцеты-скарифи­каторы с треугольным кончиком абсолютно непригодны для регулярного, частого СК.

Необходимо точно соблюдать инструкцию к конкретному типу ТП. Основное внимание обращают на время экспози­ции крови на тест-поле (разное для различных ТП) и спо­соб удаления крови с ТП. Так, при работе с ТП гемоглю­котест («Берингер Маннхайм», ФРГ) кровь стирают с них ку­сочком ваты. С ТП глюкостикс («Байер», ФРГ) кровь нужно стирать ватой гораздо осторожнее. ТП, кровь с которых нужно смывать водой (декстростикс, «Эймс»), больше не исполь­зуются. С ТП для таких портативных рефлектометров (ПР, глюкометров), как «Accutrend» («Берингер Маннхайм»), «One Touch» (США), «ExaTech» («Медисенс», США), кровь удалять не нужно. Необходимое для анализа время — от 20 с («Accutrend») до 20 мин (гемоглюкотест).

Требования к точности визуального (глазами, путем срав­нения со шкалой-эталоном) определения гликемии по ТП (без прибора): коэффициент корреляции с лабораторными данными («референс-методом») не должен быть ниже 0,91, а расхожде­ние — не более 15%. Для ПР допустимое расхождение с лабораторным методом не должно превышать 10 %, а коэффи­циент корреляции между данными прибора и лабораторным результатом не должен быть ниже 0,95. Точность измере­ния зависит от вида ТП, срока и условий их хранения, навыков больного и других факторов. Так, при изменении ве­личины гематокрита на 10 % расхождение результатов с ла­бораторным методом в зависимости от типа ТП достигает 4—30 %. При анемии результаты завышаются, при полиците­мии — занижаются. Наименее подвержены влиянию показате­ля гематокрита ТП гемоглюкотест, наиболее — глюкостикс. Особенно значительное завышение результатов происходит при величине гематокрит ниже 35 %, что часто отмечается у больных с терминальной стадией диабетической нефропатии.

Нередко полагают, что визуальный метод СК гликемии менее точен и надежен, чем приборный. Психологически это вполне понятно: цифра на дисплее ПР, например 227 мг% (12,6 ммоль/л), внушает больше доверия, чем собственное суждение по шкале-эталону («между 11 и 13 ммоль/л, ближе к 13»). Однако эта разница точности обманчива: во-первых, она не имеет клинического значения (не существенна для последующей коррекции терапии — дозы инсулина и т. д.), а во-вторых — на самом деле, различие это лишь кажущееся. Данные литературы и наш собственный 5-летний опыт пока­зывают, что больные могут визуально оценивать гликемию по ТП с требуемым качеством; естественно, для этого необхо­димо не просто информирование о той или иной методике, но и тренировочный цикл обучения с закреплением практи­ческих навыков. Если больные предварительно только теорети­чески знакомятся с методом определения гликемии по ТП, то лишь 17 % из них показывают удовлетворительную точность при практической работе. Поэтому обучение предусматривает, чтобы врач находился рядом с больным в момент СК и про­верял, насколько правильно тот оценивает результат. Ошибки (см. ниже) сразу же обсуждаются с больным и исправляются. Полученную в процессе СК величину гликемии больной затем сравнивает с лабораторными данными. Если повторять подоб­ную процедуру трижды в день на протяжении 4—5 дней пребывания в стационаре, то корреляция визуальной оценки с референс-методом повышается, по нашим данным, с 0,87 до 0,97, а процент расхождения двух величин снижается с 17±1 до 8±1 %. Таким образом, после соответствующей интенсивной тренировки во время стационарного цикла лече­ния и обучения может быть достигнута исключительная точ­ность визуального определения гликемии по ТП, которая ничуть не уступает точности ПР. Высокий уровень совпадения с ла­бораторными данными сохраняется через 1 и 2 года. При на­личии средств СК после цикла обучения от 60 до 75 % больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) про­водят самостоятельные измерения 2 раза в сутки и более. Это еще раз подчеркивает значение обучения и системати­ческой тренировки в применении СК глюкозы крови и свиде­тельствует о том, что использование ПР вовсе не обязатель­но. Они нужны лишь тем больным, которые не различают соответствующих оттенков окрашивания полосок из-за нару­шения зрения (будь то следствием диабетической ретино­патии, других заболеваний глаз или, например, дальтонизма).

Как ни парадоксально, при использовании ПР точность результатов еще более зависит от умения и навыков боль­ного (возрастает число потенциальных ошибок); кроме того, необходима калибровка прибора, возможны и ошибки в его работе. Точность некоторых ПР даже уступает точности ви­зуальной оценки ТП обученными больными. Как при ви­зуальном, так и при приборном определении гликемии самое небольшое расхождение с лабораторными данными наблюдает­ся в интервале от 2,22 до 13,9 ммоль/л. При других концентра­циях глюкозы в крови точность результатов уменьшается. Особенно велик процент ошибок ПР в гипогликемическом диапазоне. Больных следует предупредить о том, что при пользовании ПР всегда желательно перепроверить результат еще и визуально. Нам неоднократно приходилось сталкивать­ся с тем, что ПР глюкометр II («Байер») давал «гипогли­кемическую» величину тогда, когда лабораторный метод пока­зывал нормальный или повышенный уровень гликемии и наобо­рот. Вот почему желательно применять такие методы СК, которые наряду с точным и быстрым определением концентра­ции глюкозы в крови позволяли бы больному визуально контролировать результат по окрашиванию ТП. Отсюда ясно, что применение ПР типа «ExaTech», «Accutrend» и «One Touch», которые быстрее других проводят измерение, удобны в обраще­нии и привлекают больных своей компактностью, сопряжено с большей возможностью ошибки, так как в отличие от ПР рефлолюкс («Берингер Маннхайм») и глюкометр, не позво­ляют визуально проконтролировать результат. При сравнении точности и надежности работы нескольких видов ПР было установлено, что рефлолюкс II дает в среднем 8 % расхожде­ние с лабораторным методом и коэффициент корреляции 0,95, прибор «ExaTech» — соответственно 18 % и 0,78, а глюко­метр II — 35 % и 0,55. Согласно критериям точности, 98 % результатов, полученных с помощью рефлолюкса II, можно считать приемлемыми, а 89 % — хорошими с клинической точки зрения, в то время как для «ExaTech» соответствующие величины равняются 96 и 66 %, а для глюкометра II — 92 % и всего 30 %.

Если ТП разрезать вдоль ножницами (чего нельзя делать при пользовании ПР), расходы на средства для СК сни­жаются вдвое, причем результаты визуальной оценки по по­ловинке ТП не менее точны, чем полученные по целой ТП. Таким образом, визуальный метод СК не уступает измере­ниям с помощью глюкометра, однако он проще, доступнее и дешевле. ТП, которые разрабатываются для будущего при­менения, должны обеспечить пациентам более высокую точность измерения именно в терапевтически важных диапа­зонах. Ожидается, что в 1993 г. в нашей стране начнется совместное с немецкой фирмой «Бёрингер Маннхайм» произ­водство наиболее качественных ТП для визуального опреде­ления содержания сахара в крови, идентичных полоскам ге­моглюкотест 20-800 (предполагаемое название «Глюко- хром-Д»), а также их модификации полосок для работы с ПР (рефлолюксом). ТП Меллифан (ЧСФСП), MN-Стрип (Махе- ри-Нагель, ФРГ) и глюкопрофиль (бывш. ГДР) не вполне удовлетворяют требованиям точности, хотя можно с уверен­ностью утверждать, что применение даже таких ТП в любом случае лучше, чем отсутствие СК вообще.

Ошибки при работе с ТП делают не только больные, но и медицинский персонал. Чаще всего наблюдаются сле­дующие погрешности.

1. Обильно протирают палец спиртом, его примесь может повлиять на результат анализа. Перед проколом кожа должна быть совершенно сухой. Достаточно предварительно вымыть руки теплой водой (это одновременно улучшит кровообра­щение и облегчит взятие крови) и насухо вытереть; спирт или другой антисептик использовать не нужно.
2. Делают прокол не на боковой поверхности дисталь­ной фаланги пальца, а на ее «подушечке». Поскольку к окру­жающим предметам прикасаются, как правило, именно «поду­шечками» пальцев, проколы в этом месте более чувствитель­ны и могут создать у больного отрицательное отношение к СК. При каждом посещении врач должен осмотреть кончики паль­цев больного, обращая внимание на то, где располагаются следы проколов. Не рекомендуется брать кровь из большого и указательного пальцев правой руки (у левшей — левой), недопустимо брать кровь из пальцев ног. Наконец, можно брать кровь и из мочки уха.
3. Формируют недостаточно большую каплю крови. Раз­мер капли крови при визуальной работе с ТП и при работе с ПР может быть разным. При визуальной оценке не обя­зательно, чтобы капля крови покрывала все тест-поле целиком, поскольку глаз человека в любом случае может оценить его окраску (именно потому при визуальном определении допусти­мо разрезать полоски вдоль с целью их экономии). Если используются ТП с двойным тест-полем (например, гемоглюко­тест или планирующиеся к выпуску глюкохорм-Д), то важно, чтобы капля крови захватывала обе половинки тест-поля (опять-таки необязательно полностью). Если же гликемию определяют с помощью ПР, то тест-поле нужно покрыть кровью целиком, иначе «глаз» ПР сделает ошибку.
4. Размазывают кровь по тест-полю или «докапывают» вторую каплю. Это случается, если первая капля недоста­точно большая и не покрывает необходимую площадь. При этом нельзя точно отметить исходное время отсчета (нуле­вую точку), вследствие чего результат измерения будет оши­бочным.
5. Не соблюдают время выдержки крови на ТП. Необ­ходимо точно следовать звуковым сигналам ПР или иметь часы с секундной стрелкой. Очень часто путаница со временем происходит только потому, что в процессе измерения боль­ного или медицинский персонал кто-то отвлекает.
6. Недостаточно аккуратно стирают кровь с тест-поля. Оставшиеся на тест-поле кровь или вата при использовании ПР снижают точность измерений и загрязняют светочувствитель­ное окошко ПР.
7. При работе с ПР забывают, вынув полоску, перепро­верить полученный результат визуально, по цветовой шкале на флаконе. Как уже упоминалось, ПР делает ошибки чаще, чем глаз человека! Перепроверка особенно важна, если при­бор показывает уровень сахара в крови в гипогликемическом диапазоне. В сомнительных случаях анализ нужно повторить или опираться на визуальную оценку.

Определение сахара в моче

СК по глюкозурии применяется уже на протяжении не­скольких десятилетий. Наряду с такими преимуществами, как дешевизна, неинвазивность, безболезненность, он имеет и ряд недостатков. Неудовлетворительная корреляция между глюко­зурией и гликемией связана обычно с незнанием больным своего «почечного порога» для глюкозы (ППГ), с колебания­ми времени после последнего мочеиспускания и с колебаниями гликемии в течение этого времени. Чтобы свести эти влияния к минимуму, необходимо установить индивидуальный ППГ у больных, которые будут проводить СК по глюкозурии. Для этого вначале одновременно определяют содержание сахара в крови и в так называемой получасовой («свежей») порции мочи, так как моча, накопившаяся в мочевом пузыре за короткий промежуток времени, более точно отражает реаль­ный уровень гликемии. Для этого нужно опорожнить мочевой пузырь за 1—0,5 ч до еды, а затем вновь помочиться незадол­го до приема пищи и определить содержание сахара именно в этой, второй порции. Гликемию измеряют в промежутке между двумя мочеиспусканиями. «Свежие», или «получасо­вые», пробы мочи позволяют приблизительно судить о том, превышал ли уровень сахара в крови в это время ПГ1Г или нет. Сопоставляя глюкозурию с гликемией, можно опреде­лить ППГ конкурентного больного, а также убедиться в том, можно ли изменять дозу инсулина, опираясь на результаты СК по глюкозурии. Если же исследовать мочу, которая находи­лась в мочевом пузыре несколько часов, как это делают при определении содержания сахара в 3-процентной и суточной моче, то по результатам невозможно решить, когда же именно и насколько уровень сахара в крови превышал ППГ. Такой подход (сбор мочи на протяжении нескольких часов) не инфор­мативен для СК и коррекции дозы инсулина.

По нашим данным, средний ППГ у больных ИЗСД состав­ляет не 10 ммоль/л, а колеблется от 5 до 12 ммоль/л (в сред­нем 7,8±0,3 ммоль/л). Между показателями гликемии и глю­козурии в «получасовой» моче существует сильная прямая корреляция (г=0,71), что подтверждает возможность исполь­зования величины глюкозурии для косвенной оценки уровня глюкозы в крови с учетом индивидуального ППГ. Четко опре­делить ППГ по данной методике не удается у 11 % боль­ных ИЗСД. Если же измерять концентрацию глюкозы не в «получасовой», а в произвольно собранной порции мочи, то ППГ можно установить лишь у 50 % больных. Данный метод неприемлем для больных с аномалиями ППГ, напри­мер, с почечной глюкозурией. СК по глюкозурии не инфор мативен при очень низком и очень высоком ППГ, при терми­нальной стадии диабетической нефропатии, при сопутствую­щих заболеваниях почек из-за изменения реабсорбции в по­чечных канальцах, при заболеваниях мочевого пузыря с его неполным опорожнением (в том числе при автономной диабе­тической нейропатии) и искажением результата за счет оста­точной мочи, при беременности (физиологическое сниженж почечного порога). На точность определения глюкозуриг влияет ряд лекарственных препаратов: аскорбиновая кислота цефалоспорины, пенициллин, салицилаты, рентгеноконтра­стные вещества. Такие ТП, как диабур-тест 5000 («Берин гер Маннхайм»), специфически определяют не все восста навеивающие вещества, а только глюкозу, поэтому они менее подвержены лекарственным воздействиям. Более точны ТП для глюкозурии, обладающие двойным тест-полем (диабур-тест). Отечественные ТП глюкотест не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к ТП на глюкозурию.

Ацетонурию больные должны определять при высокой гли­кемии и глюкозурии (несколько определений подряд выше 13 ммоль/л или 3 %), интеркуррентных заболеваниях, осо­бенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте, что позволяет вовремя диагностировать декомпенсацию и предотвратить кетоацидоз. Для определения кетоновых тел в моче используют полоски кетур-тест (ФРГ), комбур-тест (ФРГ, комбинированное определение глюкозурии и ацетону- рии), кетофан (ЧСФСР), отечественные таблетки ацетест.

Как и когда контролировать обмен веществ?

Терапевтические цели у больных сахарным диабетом раз­личны. Для больных обоими типами диабета моложе 65 лет цель лечения в отношении углеводного обмена — близкий к нормальному уровень гликемии, необходимый для профилак­тики микроангиопатий. Целью лечения больных инсулиннеза- висимым сахарным диабетом (ИНЗСД) старше 65 лет будет устранение субъективных симптомов гипергликемии, профи­лактика диабетических ком, но не достижение нормоглике- мии, поскольку ожидаемая продолжительность предстоящей жизни этой группы больных, как правило, недостаточна для развития диабетических микроангиопатий.

Методом СК гликемии должны овладеть все больные, полу­чающие инсулин: любому из них в определенной ситуации может оказаться необходимым срочное определение уровня сахара в крови, например, чтобы уточнить, нет ли гипоглике­мии. Больные, желающие добиться истинной нормогликемии (3,5—7,8 ммоль/л), должны использовать исключительно СК по содержанию сахара в крови. Это особенно относится к беременным с диабетом, у которых поддержание уровня глю­козы крови лишь чуть ниже Г1ПГ недопустимо, а также к пациентам с дозаторами инсулина: подобную форму лечения оптимально можно применять лишь на фоне ежедневного СК уровня сахара в крови минимум 3 раза в сутки.

Величину сахара крови измеряют для того, чтобы оце­нить действие предшествующей инъекции инсулина и решить, какой должна быть следующая доза, поэтому содержание сахара в крови нужно определять перед каждым основным приемом пищи (или перед каждой инъекцией, что во многих случаях совпадает с приемом пищи). Если перед ужином больной вводит инсулин короткого действия, то необходимо измерить гликемию и перед отходом ко сну, чтобы оценить адекватность этой вечерней дозы. Оптимальное число изме­рений — 3—4 раза в сутки. Больных старческого возраста, которые получают преимущественно инсулин продленного дей­ствия, нужно предупредить о возможности гипогликемии, и /ровень сахара в крови измерять дополнительно тогда, когда з соответствии с профилем действия инсулина можно ожи­гать гипогликемии.

На первом этапе лечения больных ИЗСД и больных ИНЗСД моложе 65 лет главной задачей является нормали­зация уровня сахара в крови перед едой. После того, как эта цель достигнута, целесообразно приступить к определе­нию содержания сахара в крови через 1 —1,5 ч после еды. Полученные цифры показывают, насколько адекватны дозы инсулина короткого действия у больных, находящихся на ин­тенсифицированной инсулинотерапии (режиме многократных инъекций инсулина). По мере накопления у больного навы­ков и опыта, посредством анализа своих записей в «дневнике диабета» ему все легче будет решить, какая доза инсулина требуется для поддержания нормогликемии после приема того или иного количества углеводов (хлебных единиц). Тогда измерения посталиментарной гликемии можно будет прекра­тить. В начале инсулинотерапии необходимо определять гли­кемию ночью (приблизительно в 3 ч) для исключения пере­дозировки инсулина продленного действия в вечерней инъекции.

В стационаре больной диабетом должен научиться само­стоятельно измерять уровень глюкозы в крови по ТП. Как /же отмечалось, в процессе обучения необходимо многократно троверять, насколько точно больные самостоятельно прово­дят СК, чтобы своевременно заметить и исправить ошибки з считывании результатов с ТП. В любом случае резуль­таты определения гликемии должны быть готовы сразу же, зеред тем как пациент сделает очередную инъекцию. Ситуация, <огда коррекцию дозы инсулина выполняют «на завтра», исхо­дя из «вчерашних» показателей гликемии, служит источником многочисленных «необъяснимых» трудностей и ошибок в про­цессе компенсации. Но и в тех немногих специализирован- 1ых отделениях, в распоряжении которых есть методы iKcnpecc-диагностики, больному либо не сообщают результаты сразу, либо (даже зная результат) он не успевает обсудить с врачом какую дозу инсулина необходимо ввести в данный момент. Следует признать, что такая последовательность ра­боты пока просто не принята.

При определении глюкозурии больной не может различить нормо- и гипогликемический уровень сахара в крови; в обоих случаях в «получасовой» моче сахара не будет. Но и отсутствие глюкозы в моче не всегда свидетельствует о нормоглике­мии. Это и есть причины, по которым более надежным мето­дом оценки обмена веществ у больных диабетом в принципе считается СК по гликемии. По этой же причине СК по са­хару мочи был признан недостаточным в случае, если целью лечения больного диабетом является достижение близкого к нормальному уровня гликемии. В настоящее время при лечении больных ИЗСД за рубежом он почти полностью уступил место СК по сахару крови. Однако СК по глюкозу­рии вполне адекватен на первых этапах лечения больных ИЗСД в состоянии декомпенсации, когда до близкого к нор­мальному уровня гликемии еще далеко, а компенсацию требует­ся улучшать постепенно. Его вполне достаточно и для амбу­латорного ведения больных ИНЗСД старческого возраста.

Терапевтическая цель при использовании СК по сахару мочи у больных ИЗСД с ППГ менее 10 ммоль/л — аглюко- зурия перед приемом пищи. После ее достижения необхо­димо проверять наличие сахара в «получасовой» моче через 1,5—2 ч после еды и корригировать дозу инсулина так, чтобы в посталиментарной порции имелось небольшое количество (менее 1 %) глюкозы. Такой подход диктуется тем, что пост­алиментарная аглюкозурия при невысоком ППГ будет свиде­тельствовать о том, что перед приемом пищи больной, воз­можно, балансирует на грани гипогликемии, чего при СК по сахару мочи следует опасаться. СК по глюкозурии при ИЗСД проводят 3—4 раза в сутки ежедневно.

У больных ИНЗСД (как правило, они имеют высокий ППГ), напротив, добиваются аглюкозурии в посталиментар­ных порциях «получасовой» мочи. Если эта цель достигнута, СК проводят 2—3 раза в сутки в течение 2 произволь­ных дней каждую неделю. При ухудшении компенсации ана­лизы проводят ежедневно.

Запись результатов СК. Результаты СК больной заносит в дневник, что служит базисом для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с Врачом. «Дневник диабе­та» — хороший показатель готовности больного к сотрудниче­ству с врачом в процессе лечения (так называемый compliance). В ФРГ наличие дневника диабета с записями — одно из условий для получения водительских прав больными диабетом.

Определение гликированного гемоглобина (НЬА\). Важней­ший параметр контроля — НЬА|, который является усреднен­ным по времени, интегральным показателем концентрации глюкозы за 6—8 нед, предшествующих измерению. Определе­ние HbAi используется как своего рода оценка совместных усилий врача и больного по улучшению компенсации, помо­гающая в динамике видеть эффективность проводимого ле­чения. Действительно, отдельно взятые показатели гликемии или глюкозурии даже в виде профиля не всегда служат надежным критерием оценки углеводного обмена. Даже при ежедневном СК уровень НЬАi остается высокоинформативным. Высокий показатель НЬА, при низких значениях гликемии, полученных при СК, наблюдается в следующих ситуациях: а) больной действительно проводит СК, но результаты зани­жены по техническим причинам (низкое качество полосок, истекший срок хранения), в этом случае полоски необходи­мо заменить; б) больной неправильно проводит СК, врач должен тщательно проверить технику его выполнения, при необходимости дополнительно обучить пациента; в) скрытая гипергликемия, когда больной определяет гликемию 1—2 раза в сутки, получает удовлетворительные результаты, а гипергли­кемический период упускается из поля зрения; г) больной не проводит СК, но записывает в дневнике удовлетвори­тельные показатели («для врача»). Сам по себе СК не улуч­шает компенсации, это происходит лишь в том случае, если обученный больной использует его результаты как отправную точку для адекватной адаптации дозы инсулина или сахаро­понижающих таблеток и питания.