Фармакоэпидемиологический анализ терапии сахарного диабета 2-го типа в амбулаторной практике

Быстрый рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) позволил экспертам ВОЗ говорить о пандемии этого заболевания. В 2000 г. в мире было зарегистрировано 175,4 млн больных СД (из них в России 2,07 млн), к 2025 г. их общее количество достигнет 380 млн (в России — 4,51 млн) [6]. Значимость СД обусловлена ранней инвалидизацией, высокой летальностью, в первую очередь от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Основными причинами смерти больных СД являются заболевания, в основе которых лежит атеросклероз.

Нет сомнений, что пациенты с СД 2-го типа нуждаются в адекватном и интенсивном контроле гликемии для профилактики развития и прогрессирования сосудистых осложнений [13]. Известно, что снижение уровня гликированного гемоглобина (НЬА_1С) на 1% уменьшает риск развития осложнений СД на 21—37% [15]. Но, по данным исследования NHANES III, безопасный уровень НЬА_1С менее 7% имеют только 45% больных СД 2-го типа [11].

Целью исследования было изучение результатов лечения пациентов с СД 2-го типа, находящихся на терапии пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП).

Материалы и методы

Исследование проводили на базе 7 поликлиник Самары. Оценивали амбулаторные карты пациентов, наблюдавшихся в данной поликлинике в течение как минимум 1 года. Изучали тактику ведения больных СД 2-го типа за период с 1 мая 2007 г. по 1 мая 2008 г. В исследование не включали амбулаторные карты больных, находящихся на лечении препаратами инсулина. Выбор амбулаторных карт осуществлялся случайным методом. Если амбулаторная карта соответствовала требованиям включения, то данные заносили в таблицу, в которой отмечали возраст пациента, стаж заболевания, основной эндокринологический диагноз и его осложнения, сопутствующие заболевания, назначенные исследования, рекомендации по поводу медикаментозной (с указанием режима дозирования) и немедикаментозной терапии СД 2-го типа, результаты обследований.

Результаты

Проанализирована 291 амбулаторная карта больных СД 2-го типа: 81 (27,8%) мужчина и 210 (72,2%) женщин; средний возраст мужчин 60,6 ± 1,2 года, женщин — 70,2 ± 1,5 года.

Длительность СД 2-го типа составляла от 1 года до 24 лет. У большинства (40%) пациентов продолжительность заболевания колебалась от 2 до 7 лет.

У 13,4% больных зарегистрирована тяжелая форма течения заболевания, у 82,5% — среднетяжелая, у 4,1% — легкая.

Таблица 1. Количество больных, которым были проведены обследования, необходимые для оценки степени компенсации СД

Количество микрососудистых осложнений при СД тяжелой и среднетяжелой формы выявлено в следующем процентном соотношении: полинейропатия нижних конечностей — 53,4, диабетическая ретинопатия — 37,2, диабетическая нефропатия — 8,5. У 45,5% пациентов встречалось сочетание 2 и более осложнений. Кроме того, у 69,7% больных СД 2-го типа наблюдалась ишемическая болезнь сердца, у 3,4% — инфаркт миокарда в анамнезе, у 71,3% больных — артериальная гипертензия, у 3,1% — инсульт в анамнезе. Таким образом, у больных СД 2-го типа имелись заболевания, требующие лечения одновременно с СД 2-го типа, так как они могли утяжелять его течение, увеличивая риск развития осложнений.

В ходе анализа амбулаторных карт выявлено, что рекомендации международных и национальных согласительных документов [2, 4, 12, 14] по ведению больных СД 2-го типа, по кратности наблюдения их врачами-специалистами часто не выполняются. В табл. 1 приведены данные о количестве больных, которым проводилось соответствующее обследование хотя бы 1 раз в год. Безусловно, учитывались только те рекомендации, которые были письменно зафиксированы в амбулаторной карте больного.

Как представлено в табл. 1, уровень НЬА_1С определяли только у 5,8% больных, хотя, согласно рекомендациям, на фоне неизменной терапии измерение НЬА_1С необходимо проводить 2 раза в год, а при изменении лечения СД 2-го типа — 4 раза в год. Также в амбулаторных картах не было найдено рекомендаций по определению микроальбуминурии.

В табл. 2 представлены данные о частоте рекомендаций врачей различных специальностей. Обращает на себя внимание редкость рекомендаций посещения школ для больных СД (17,9%), недостаточность рекомендаций о физических нагрузках и полное отсутствие рекомендаций об осмотре в кабинете “Диабетическая стопа”.

Рекомендации по применению препаратов, нормализующих уровень липидов крови, были даны в 6,5% случаев, хотя повышенный уровень холестерина в крови был выявлен у 13,3% больных. Ацетилсалициловую кислоту назначали всем пациентам с ишемической болезнью сердца; антигипертензивные препараты также назначали всем больным, страдающим артериальной гипертензией. Однако необходимо отметить, что у 19,8% больных не были достигнуты целевые значения артериального давления (АД). Несмотря на это, коррекции гипотензивной терапии также не проводилось.

Анализ пероральной сахароснижающей терапии выявил, что 66,3% больным была назначена монотерапия, а 30,6% — комбинированная терапия ПССП; 3,1% пациентов принимали комбинированный препарат сульфонилмочевины и метформина — глибомет. При монотерапии в подавляющем большинстве случаев (94,8%) назначали препараты из группы сульфонилмочевины; метформин в качестве основной сахароснижающей терапии был назначен 5,2% больных. Судить о частоте назначения конкретного препарата из производных сульфонилмочевины было затруднительно, так как очень часто препараты выдавали в зависимости от их наличия в аптеке.

Уровень гликемии натощак соответствовал критериям компенсации СД у 16,5% больных, критериям субкомпенсации у 50,3% больных, критериям декомпенсации — у 33,2%. При комбинированной сахароснижающей терапии было использовано сочетание препаратов сульфонилмочевины с метформином. Адекватный контроль уровня гликемии на фоне лечения наблюдался у 41,6% больных. В 50,2% случаев СД был субкомпенсирован, в 8,2% случаев — декомпенсирован.

Таким образом, больные, которые получали комбинированную сахароснижающую терапию, достигали лучшей компенсации углеводного обмена.

По данным исследования, пациентам очень редко назначали глитазоны и совсем не применяли акарбозу в составе комбинированной терапии.

Обсуждение

Профилактика и адекватное лечение СД являются наиболее важными задачами современной медицины. Сердечно-сосудистые заболевания обусловливают 70—75% летальных исходов при СД [7], поэтому предотвращение кардиоваскулярных осложнений — одна из основных целей лечения СД.

Нормальный гликемический контроль позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Анализ амбулаторных карт пациентов с СД 2-го типа выявил, что 66,3% больным была назначена монотерапия. При этом адекватный контроль гликемии был достигнут только у 16,5%. Комбинированная сахароснижающая терапия по-

Таблица 2. Количество больных, которым даны рекомендации по поводу немедикаментозной терапии СД 2-го типа

зволила адекватно контролировать гликемию у большего количества (41,6%) пациентов. По-видимому, врачи несвоевременно принимают решение об усилении гипогликемизирующей терапии.

Низкий уровень определения НЬА_1С (5,8%), а также невысокая частота его определения у конкретного больного свидетельствуют о недостаточном контроле эффективности проводимого лечения.

Также недостаточно выполняются современные рекомендации по кратности осмотров врачами- специалистами для контроля за развитием осложнений. Полное отсутствие рекомендаций о проведении теста на микроальбуминурию (вероятно, из- за его высокой стоимости) не позволит своевременно диагностировать диабетическую нефропатию на обратимой стадии этого осложнения.

Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений при СД возможно только при одновременном контроле уровня гликемии, АД, липидов. Нами было установлено, что половине больных, нуждающихся в средствах, влияющих на липидный профиль, они не были назначены. У каждого 5-го больного СД не достигаются целевые значения АД.

На наш взгляд, это можно объяснить недостаточной информированностью врачей по поводу обязательной коррекции липидного обмена при СД 2-го типа, а также высокой стоимостью статинов для российского потребителя.

При анализе структуры назначения ПССП нами было выявлено явное преобладание производных сульфонилмочевины по сравнению с бигуанидами, что совпало с данными других авторов [5].

В настоящее время в разных странах мира отмечается рост назначения метформина [8, 9], так как он рассматривается как препарат первой линии при впервые выявленном СД 2-го типа у пациентов с избыточной массой тела. По данным нашего исследования, на монотерапии метформином находились всего 5,2% больных. Назначение глитазо- нов отмечено в единичных случаях, а акарбозу не применяли совсем, хотя в ряде рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований показано, что назначение акарбозы курсом не менее 52 нед предотвращает развитие инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2-го типа [10], а тизо- лидиндионы нормализуют как углеводный, так и липидный обмен [3].

Выводы

1. Выявленный низкий процент больных с компенсацией СД на монотерапии свидетельствует о несвоевременной коррекции сахароснижающей те-. рапии.
2. Недостаточно часто пациентам с СД 2-го типа назначают статины, у каждого 5-го больного не достигаются целевые значения АД.
3. Неудовлетворительно выполняются международные и национальные рекомендации по ведению больных СД 2-го типа.
4. При лечении пациентов с СД 2-го типа врачи редко используют метформин, а препараты акарбозы, глитазонов практически не назначают.